Contoh Surat Pernyataan Bagi Calon Kepala Desa
SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan agama yang saya anut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan Calon kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf a
Peraturan Daerah Nomor 7 Taun 2006 tentang tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PONJEN
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
AKHMAD ZAENAL ARIFIN
SURAT PERNYATAAN
SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA
DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
KEPADA NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN PEMERINTAH
SERTA TIDAK PERNAH MENGIKUTI KEGIATAN ORGANISASI YANG
BERDASARKAN KETENTUAN PERUNDANG-UNDANGAN
DINYATAKAN TERLARANG
Yang
bertanda tangan di bawah ini
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa,
setia dan taat kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia
dan Pemerintah Serta Tidak Pernah Mengikuti Kegiatan Organisasi Yang
Berdasarkan Ketentuan Perundang-Undangan Dinyatakan Terlarang.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf b Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan
dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PONJEN
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
AKHMAD ZAENAL ARIFIN
SURAT PERNYATAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk mencalonkan sebagai
Kepala Desa dan tidak akan mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon
Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf e Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan
dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PONJEN
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
AKHMAD ZAENAL ARIFIN
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT KEPALA DESA PALING LAMA
10 (SEPULUH) TAHUN ATAU 2 (DUA) KALI MASA JABATAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya
belum pernah menjabat sebagai Kepala Desa paling lama 10 (sepuluh) tahun atau
selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf i
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PONJEN
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
AKHMAD ZAENAL ARIFIN
Nomor Register : ..............................
Tanggal : ..............................
Mengetahui
CAMAT
KARANGANYAR
D
J U M A R N O , S E
NIP.
....................................
SURAT PERNYATAAN
MENGENAL DESANYA DAN DIKENAL OLEH MASYARAKAT
DI DESANYA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa
telah mengenal desanya dan dikenal oleh masyarakat di desanya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf k
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PONJEN
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
AKHMAD ZAENAL ARIFIN
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP UNTUK BERTEMPAT TINGGAL DI DESANYA
SELAMA MENJADI KEPALA DESA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Kepala Desa
telah apabila terpilih dan dilantik sebagai Kepala Desa sanggup untuk bertempat
tinggal di desanya selama menjadi Kepala Desa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf m
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PONJEN
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
AKHMAD ZAENAL ARIFIN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KEPALA DESA
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
2.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
3.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03
DESA PONJEN
KEC.
KARANGANYAR, KAB. PURBALINGGA
4.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5.
Agama : ISLAM
6.
Status Perkawinan : a. SUDAH KAWIN
b. Nama
Istri 1) RUSTIRI
c. Jumlah Anak
2 orang
7.
Pekerjaan : WIRASWASTA
8.
Riwayat Pendidikan : a. SD NEGERI KALIJARAN 1 Tamat Tahun 1984
b. SMP NEGERI KARANGANYAR Tamat Tahun 1987
c. SMA NEGERI
BOBOTSARI Tamat Tahun 1990
9. Pengalaman Berorganisasi : a. Ketua Lajnah Falaqiyah MWC NU Karanganyar
Tahun 2001 s.d sekarang
b. Ketua Ta’mir Masjid Roudlotul Huda Kenteng
Ponjen Tahun 2004 s.d 2012
10. Pengalaman Pekerjaan : a. Staff Pengajar pada Pondok Pesantren Sukawarah
Kalijaran Tahun 2000 s.d 2001
b. Wiraswasta
Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya,
digunakan sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen
Kecamatan Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1)
huruf n Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PONJEN
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
AKHMAD ZAENAL ARIFIN
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM STATUS SEBAGAI KEPALA DESA DI DESA LAIN
Yang
bertanda tangan di bawah ini :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN PURBALINGGA
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon kepala Desa
tidak dalam status sebagai Kepala Desa di desa lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf o
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PONJEN
Pada tanggal : ...
Januari 2013
Yang membuat pernyataan
Calon Kepala Desa
AKHMAD ZAENAL ARIFIN
Nomor Register : ..............................
Tanggal : ..............................
Mengetahui
CAMAT
KARANGANYAR
D
J U M A R N O , S E
NIP.
....................................
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
YANG DIANCAM DENGAN HUKUMAN PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN
Ketua
Pengadilan Negeri Purbalingga menerangkan bahwa :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa Ponjen Tahun 2013 tersebut tidak pernah
diperiksa atau ditahan karena melakukan perbuatan pidana.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf g
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PURBALINGGA
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Ketua Pengadilan Negeri
Purbalingga
.....................................................
SURAT KETERANGAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK
PILIHNYA
Ketua
Pengadilan Negeri Purbalingga menerangkan bahwa :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa Ponjen Tahun 2013 tersebut tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum
tetap.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan sebagai
Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan Karanganyar
Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf h Peraturan
Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pelantikan
dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : PURBALINGGA
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Ketua Pengadilan Negeri
Purbalingga
.....................................................
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH MELAKUKAN PERBUATAN TERCELA
Kepala
Kepolisian ..........................................................,
menerangkan bahwa ini :
a.
Nama : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
b.
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
c.
Pekerjaan : WIRASWASTA
d.
Tempat/Tanggal Lahir : PURBALINGGA, 15
NOPEMBER 1971
e.
Alamat Tempat Tinggal : RT. 02 RW. 03 DESA
PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA
Berdasarkan hasil pemeriksaan catatan kriminal, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa nama Calon Kepala Desa Ponjen Tahun 2013 tersebut tidak pernah
melakukan perbuatan tercela.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, digunakan
sebagai Bukti Pemenuhan Syarat Pengajuan Calon Kepala Desa Ponjen Kecamatan
Karanganyar Tahun 2013. Sebagaimana dimaksud dalam pasal 18 ayat (1) huruf l
Peraturan Daerah Nomor 7 Tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan,
Pelantikan dan Pemberhentian Kepala Desa.
Dibuat di : ................................
Pada
tanggal : ... Januari 2013
Kepala Kepolisian
................................................
.....................................................
BERKAS
PERMOHONAN PENCALONAN KEPALA DESA
DESA PONJEN KECAMATAN KARANGANYAR
NAMA : AKHMAD ZAENAL ARIFIN
ALAMAT : RT. 02 RW. 03 DESA PONJEN
KECAMATAN
KARANGANYAR
KABUPATEN
PURBALINGGA